„Zentralisierung wäre möglich und sinnvoll“

Die Statistik legt nahe: Je höher die OP-Zahlen im jeweiligen Krankenhaus sind, desto weniger Risiko besteht für die Patienten.

Prof. Dr. Thomas Mansky, Gesundheitsökonom und Versorgungsforscher, im Gespräch

„Wir brauchen andere Strukturen im Krankenhausbereich“

Autor: Oliver Züchner
Fotos: iStockphoto/thelinke; iStockphoto/Neustockimages; privat

Prof. Mansky, nehmen wir einmal an, Sie müssten sich an der Bauchspeicheldrüse operieren lassen. Aber wo? Eine Klinik macht das fünf Mal im Jahr und erfüllt die Mindestmenge nicht, eine zweite macht das 20 Mal, eine dritte Klinik 160 Mal. In welches Haus würden Sie gehen?

Bei einer solch komplexen Operation ist die Antwort vergleichsweise einfach: Bei einer Klinik mit fünf Fällen würde ich ein sehr hohes Risiko eingehen, die Sterblichkeit ist hier im Mittel viel höher. Es spricht sehr viel dafür, dass die Klinik mit der höchsten Fallzahl die besten Ergebnisse liefert. Da es hier auch Ausnahmen geben kann, würde ich aber versuchen, mich zusätzlich über die Qualität der Kliniken mit hoher Fallzahl zu informieren. Dies ist für Laien leider nicht einfach. Es gibt aber für eine ganze Reihe von Krankheitsbildern zusätzliche Informationen, beispielsweise im AOK Krankenhausnavigator, in der Weissen Liste oder auch von Organisationen wie der Initiative Qualitätsmedizin.

Hier geht es zur Weissen Liste.
Zum AOK Krankenhausnavigtor.

Sind kleinere Kliniken schlechter?

Das kann man so nicht sagen. Eine kleine Klinik kann hochprofessionell arbeiten, wenn sie entsprechend spezialisiert ist und in ihrem Bereich hohe Fallzahlen hat. Es kommt bei den schwierigeren Behandlungen, für die das Krankenhaus ja vor allem da ist, auf die Ausstattung und die Zahl der Eingriffe in einem bestimmten Bereich pro Jahr an und damit unter anderem auf die Erfahrung des gesamten Teams aus Ärzten und Pflegekräften im OP, auf der Intensivstation und in der Nachbeobachtung.

Was nützt mir der hochangesehene Spezialist, der früher in einer Uniklinik gearbeitet hat, in einem nicht spezialisierten Grundversorgungshaus, wenn er jetzt mit Pflegekräften und Assistenzärzten ohne entsprechende Erfahrung und eventuell mit einer nicht ausreichend ausgestatteten Intensivstation komplizierte Operationen durchführt? Und wenn es keinen Ersatz gibt, wenn er gerade mal nicht da ist? Hier entstehen Probleme in der Nachbehandlung von auftretenden Komplikationen, die dann nachweislich viel öfter als in Kliniken mit großer Erfahrung zum Tode führen können. Wir nennen das in der Wissenschaft etwas sehr nüchtern „failure to rescue“ – in etwa „Rettungsversagen“.

Was sagt die Statistik?

Für die Bereiche, in denen die Mindestmengen gelten, aber auch bei vielen Behandlungen darüber hinaus, wie beispielsweise bei großen Lungenoperationen, lässt sich sagen: Schwere Komplikationen treten in Häusern mit kleiner Fallzahl statistisch meist etwas häufiger auf als in Häusern mit vielen Fällen. Hinzu kommt dann aber das sogenannte Rettungsversagen beim Auftreten der Komplikationen. Das führt dazu, dass die Todesraten deutlich höher sind: bei typischen, nicht seltenen Komplikationen der Bauchspeicheldrüsenoperation beispielsweise 37 Prozent bei Kliniken mit niedrigen Fallzahlen, 25 Prozent bei hohen. Das sind Unterschiede, die dem Patienten natürlich nicht egal sein können. Leider ist er aber unzureichend darüber informiert.

Eingriffe an der Bauchspeicheldrüse oder Nierentransplantationen sind seltene Eingriffe. Wie sieht es mit „Volks-OPs“ aus: bei Knie-, Schulter oder Hüftprothesen?

Auch wenn die Mindestmengen-Regelung nur für Knieprothesen gilt, würde ich bei allen endoprothetischen Eingriffen auf Häuser mit möglichst hohen Fallzahlen setzen. 250 Eingriffe jährlich sind besser als 60 Eingriffe.

Das lässt sich so pauschal sagen?

Auf den Durchschnitt gesehen ja. Die Komplikationsraten und sogar die Todesraten sind geringer. Im wenig spezialisierten Krankenhaus mit kleiner Fallzahl stirbt beim geplanten Einsetzen von Hüftgelenksprothesen im Mittel einer von 435 Patienten. In spezialisierten Zentren ist es einer von 1000. Sie haben die Wahl ... Deshalb brauchen wir in Deutschland weniger, aber größere, besser spezialisierte Häuser. Leider stößt das konsequent auf taube Ohren. Der Erhalt auch des kleinsten Krankenhauses ist – nicht zuletzt auch aufgrund kommunalpolitischer Aspekte – wichtiger als das Patientenwohl. Bei Protesten gegen Schließungen werden Patienten oft vor den Karren anderer Interessen gespannt.

Weniger Kliniken bedeuten längere Anfahrtswege. Ist das ein Problem?

Das Argument stimmt in den Städten fast nie, auf dem Lande muss man es für die Notfallversorgung berücksichtigen. Aber nehmen wir das Beispiel Stammzelltransplantation: Das ist ein hochspezialisierter, im Voraus geplanter Eingriff. Da will ich nur von absoluten Profis behandelt werden, die möglichst weit über der Mindestmenge von 25 Eingriffen jährlich liegen. Und dann schaue ich in die aktuelle AOK-Mindestmengen-Transparenzliste für Niedersachsen: Ein Haus liegt knapp über der Mindestmenge, einige andere bleiben unter 100. Es läge nahe zu sagen: Konzentriert diese Eingriffe auf die Unikliniken: die MHH in Hannover und die Universitätsmedizin in Göttingen. Beide Häuser kommen schon heute auf jeweils mehr als 150 Eingriffe.

Nicht jede OP ist so hochkomplex. Eine Knieoperation zum Beispiel ...

Wenn ich richtig zähle, dürfen allein in Hannover sechs Häuser diesen Eingriff machen, in der Region weitere sechs. Schaue ich etwas weiter nach Hildesheim und Peine, sind es noch mehr Häuser. Wir wollen zwar unter Qualitätsgesichtspunkten auch Konkurrenz, aber nicht in diesem Ausmaß. Die Anfahrtswege sind hier kein Thema: Zentralisierung wäre möglich und sinnvoll.

Die geforderten 50 Knie-OPs im Jahr werden nach der Neuregelung der Mindestmengen jetzt zwar von allen Kliniken der AOK-Liste erreicht. Dennoch: Auch hier verbessert sich das Ergebnis bei einer deutlich höheren Zahl an Operationen noch weiter. In den Zentren mit im Mittel 500 Eingriffen sind Komplikationen und auch Todesfälle seltener.

Ausreichend Personal für Stationen zu finden, wird für Krankenhausbetreiber immer schwieriger.

Spielen Anfahrtswege wirklich keine Rolle? Gerade für Notfälle?

Ich plädiere nicht für einen sinnlosen Kahlschlag. Natürlich sind Entfernungen relevant, aber meist kein Thema, wenn man genauer und ohne lokale Voreingenommenheit hinschaut. Probieren Sie das mal mithilfe des GKV-Kliniksimulators aus. Wir haben in den Ballungsräumen und zum Teil auch auf dem Lande zu viele Häuser. Da müssten wir die Strukturen ändern.

Was die Notfälle angeht, ein Beispiel: Dänemark hat seine Kliniklandschaft aufgeräumt. Dort liegt die Herzinfarkt-Sterblichkeit deutlich unter der in Deutschland – auch auf dem Land. Unter anderem löst Dänemark das Problem der Erreichbarkeit auch mit moderner Technik. Dänische Rettungswagen übertragen die Daten, wie zum Beispiel ein EKG, schon während des Transportes: Trifft der Patient in der Klinik ein, hat der Arzt die Befunde längst ausgewertet und kann sofort handeln.

Zum GKV-Kliniksimulator.

 

Brauchen wir weniger Betten?

Beides, wir brauchen andere Strukturen und sicher auch weniger Betten. Auf 1000 Einwohner kommen in Deutschland 237 Krankenhausaufenthalte, in der Schweiz 173. Vergleichbar geringer sind auch die Zahlen für viele andere europäische Ländern wie die Niederlande und Schweden. Auch die Zahl der Operationen ist nachweislich und seit Jahren in vielen Bereichen viel höher als in gut versorgten Nachbarstaaten.

Es spielt dabei sicher eine Rolle, dass die vielen Krankenhausbetreiber ihre Betten voll bekommen wollen und müssen, was manchen betroffenen Patienten mehr schaden als helfen könnte.

Weniger Betten heißt auch weniger Pflegepersonal. Könnte das Personallücken stopfen?

Natürlich. In Niedersachsen und auch in Hannover schließen Krankenhäuser Stationen, weil das Personal fehlt. Wir leisten uns also überflüssige Ressourcen – ganze Krankenhäuser –, die um nicht vorhandene Ressourcen – die Pflegekräfte – konkurrieren. Anders ausgedrückt: Manche Krankenhäuser, die wir nicht benötigen, suchen Personal, das wir nicht haben.

Hinzu kommt, dass der öffentlichen Hand das Geld für Investitionen fehlt. Auf 100 Euro Klinikumsatz müssten je nach Art der Klinik Ausgaben zwischen acht und 15 Euro für neue Geräte, Gebäudeunterhalt und Neubau kommen. Tatsächlich finanzieren die Länder, deren Aufgabe dies wäre, weniger als vier Euro, bundesweit und auch in Niedersachsen. Dies zwingt die Krankenhäuser, bei der von den Krankenkassen finanzierten Krankenhausbehandlung Gewinne zu machen, um – wenn möglich – daraus die Investitionslücke zu schließen. Dies geht dann unter anderem zu Lasten der Personalausstattung.

Hier geht zur den Beiträgen:
HAZ
NDR

Ein Umbau der Kliniklandschaft kostet aber viel Geld. Können wir uns das leisten?

Ressourcenvergeudung kostet aber auch, nur stechen die Kosten nicht so ins Auge. Würde man die Ausgaben Dänemarks für seine Reform auf Deutschland übertragen, wären das hochgerechnet über 70 Milliarden Euro. Verteilt auf mehrere Jahre ist das nicht so viel.

Die gegenwärtige Situation schwächt alle, weil der Mangel auf alle verteilt wird. Und sie schadet den Patienten. Komplexe Behandlungen finden in Kliniken statt, die dafür nicht angemessen ausgerüstet sind. Gleichzeitig fehlen diese Patienten in den Zentren, die wir an sich dafür vorhalten. Wenn wir gut ausgestattete, zukunftsfähige Krankenhäuser haben wollen, die den künftigen Anforderungen der Medizin gerecht werden können, müssen wir jetzt Reformen anpacken. Den Kopf in den Sand stecken hilft nicht.

Stellen Sie sich vor, Sie dürfen hier und jetzt Hannovers Krankenhauslandschaft umbauen. Was schlagen Sie vor?

Eine heikle Frage, aber ich versuche es mal. Nach dem Krankenhausplan für 2019 hat die Stadt Hannover neben der Universitätsklinik neun Krankenhäuser mit 2797 Betten im sogenannten vollstationären Bereich ohne psychiatrische Einrichtungen. Auch wenn wir Bettenkürzungen einmal gar nicht in Betracht ziehen, könnte man dieses Angebot mit zwei Maximalversorgern mit rund 1000 Betten und einer mittelgroßen Klinik mit jeweils rund 700 Betten gut abdecken. Diese Kliniken könnten in planbaren Bereichen unterschiedlich spezialisiert sein. Die MHH kommt natürlich auch weiterhin hinzu.

Dafür könnte jedes Haus mit modernster Technik, die für kleine Häuser gar nicht finanzierbar ist, ausgerüstet sein und baulich in gutem Zustand gehalten werden. Die technische Grundausstattung bräuchten wir ja nur dreimal und nicht neunmal. Wir könnten uns dafür bessere Geräte leisten. Die Häuser könnten auch in der Pflege besser ausgestattet sein und könnten genügend Spezialisten bereithalten, auch im Nachtdienst. Wäre das eine Verschlechterung?

Und die anderen Häuser?

Deren Personal würde angesichts des bestehenden Personalmangels in den neu strukturierten Kliniken aufgehen und dort wesentlich bessere Arbeitsbedingungen vorfinden. Am vernünftigsten wäre es, wenn die Kliniken selbst sich zusammenschließen würden, um auf diese Zielstruktur hinzuarbeiten.

Im kleineren Maßstab erleben wir dies gerade in Flensburg, wo Diakonie und Malteser fusionieren, um zwei kleinere Krankenhäuser in einem Neubau mit über 800 Betten zusammenzuführen – mit finanzieller Unterstützung des Landes Schleswig-Holstein. Das ist beispielhaft, denn auf diese Weise können die knappen Investitionsmittel im Rahmen einer zukunftsorientierten Neugestaltung sinnvoll eingesetzt werden.

Der Gesundheitsökonom und Versorgungsforscher Professor Dr. Thomas Mansky ist Facharzt für Innere Medizin, erlangte an der Universität Lübeck seine Professur und leitete zuletzt bis zu seiner Emeritierung an der TU Berlin das Fachgebiet für Strukturentwicklung und Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen. Er entwickelte eine Methode zur Messung der Qualität von medizinischer Behandlung auf Basis vorhandener Daten.